No están claros los mecanismos mediante los cuales se impide la acción hipoglucemiante de la insulina. Varios autores opinan que es el retículo endotelial el encargado de impedir que la insulina llegue a los receptores de las células y consiga introducirles la glucosa, pero independientemente del mecanismo empleado, se da la paradoja de que coexisten en la misma sangre y al mismo tiempo, cantidades excesivas de glucosa y de insulina.
Esta resistencia a la insulina provoca un incremento en la producción de insulina por parte del páncreas que trata de corregir la hiperglucemia, formándose un círculo vicioso que va a terminar con la instauración del “hiperinsulinismo”.
Mientras hay un exceso de insulina está frenada la descarga del glucagón por parte del páncreas y consecuentemente persiste un déficit en el aporte de glucosa. Esta situación produce estrés, que el sistema resuelve incrementando la hidrocortisona.
Esta hormona vacía las reservas de glucógeno, depositado en el hígado para elevar la glucemia y ante este incremento de la glucosa se vuelve a aumentar la producción de insulina, que perpetua la situación de hiperinsulinismo, a la vez que se sigue haciendo más intensa la resistencia a la insulina.
Hemos comentado que el hiperinsulinismo, es decir la insulina en exceso, provocaba en todo el organismo una reacción defensiva de resistencia, frente a los efectos derivados por su agresividad.
RESUMEN TÉCNICO
Veamos con más detenimiento otros aspectos de esa influencia: Cuando persiste un exceso de insulina se producen una serie de interacciones en cascada, motivadas por la actividad paralela de otras hormonas, que actúan sinérgicamente, produciendo diferentes efectos concomitantes.
El exceso de insulina provoca un incremento de la hidrocortisona y ésta inhibe la producción de progesterona, cuya misión era estimular la síntesis del hueso, provocando en consecuencia osteoporosis a medio plazo, mediante el incremento de la PGE2, LTB4, IL-I, etc. A su vez la progesterona aumenta las resistencias a la insulina, formándose un círculo vicioso con el hiperinsulinismo.
El hiperinsulinismo también afecta a los estrógenos, que habitualmente circulan por la sangre, protegidos por una proteína vectora que los mantiene inactivos, pero la insulina los libera de su proteína vectora, dejándolos libres para estimular la proliferación celular del tejido mamario y producir, en consecuencia, tumores en las personas predispuestas. Conviene recordar que el cáncer de mama está alcanzando incidencias cada día más alarmantes en la población del primer mundo, a pesar de los programas de prevención establecidos.
Los estrógenos a su vez disminuyen con la edad y esta situación deficitaria facilita un incremento en la producción de insulina, cuyo exceso está directamente relacionado con la pérdida de inmunidad y la aparición de múltiples enfermedades.
El exceso de insulina disminuye por un lado las hormonas vasodilatadoras, impidiendo la normalidad en el riego sanguíneo y la transferencia del oxigeno y por otro aumenta la producción de hormonas vasoconstrictoras, que reducen el espacio arterial y aumentan la presión sanguínea, provocando a medio plazo la tan frecuente hipertensión arterial.
Otro efecto derivado del hiperinsulinismo es el incremento del almacenaje de la grasa y la consiguiente obesidad. Al disminuir la acción de la enzima lipasa se impide la liberación de la grasa y aumenta el tejido adiposo.
Es de resaltar la influencia del hiperinsulinismo en el debilitamiento del sistema inmunitario, que pierde capacidad de respuesta ante los embates de virus, bacterias y hongos, debilitándonos frente a las enfermedades infecciosas. Las enfermedades autoinmunes y los distintos tipos de cáncer.
Sabemos además que el exceso de insulina activa el metabolismo aumentando la producción del colesterol total por parte del hígado, aumentando también el colesterol malo y disminuyendo el colesterol bueno. El mecanismo implicado parece ser el incremento de la enzima3-hidroxil3-metil glutaril-CoA reductasa, cuya misión es activar la síntesis del colesterol.
Los triglicéridos tampoco quedan al margen del hiperinsulinismo de manera que en la práctica clínica solemos valorar los incrementos de los triglicéridos, como si se comportaran de forma paralela a los de la insulina.
Curiosamente el exceso de insulina frena la producción de la hormona del crecimiento, desde la hipófisis y, a partir del colesterol, queda mermada la producción de la testosterona, imprescindibles ambas hormonas para el desarrollo de la masa muscular y como resultado tendremos una sensible pérdida de la musculatura corporal, dado que la caducidad de nuestras células obedece a un determinismo imparable.
Otro fenómeno a tener en cuenta, también derivado del hiperinsulinismo, es la perdida de la capacidad aeróbica con el consiguiente incremento del acido láctico mas el aumento del dolor muscular. Esta disminución de la capacidad aeróbica esta potenciada por la presencia de los leucotrienos, que aumentan las hormonas broncoconstrictoras y disminuyen las broncodilatadoras, fruto todo ello del exceso de insulina en el torrente sanguíneo.
No obstante la primordial acción de la insulina es la retirada de la glucosa del cauce vascular y su almacenamiento en el hígado en forma de glucógeno, pero si el organismo desarrolla una resistencia severa ante la propia insulina, esa función primordial queda tan reducida que coexistirán el exceso de insulina con el exceso de glucosa en el mismo lecho vascular.
La hiperglucemia aumentará a su vez en las células una intolerancia a la glucosa, destruirá por intoxicación las células del hipotálamo encargadas de regular sus niveles en sangre, provocará la glicoxilacion de todas las proteínas y especialmente la de la hemoglobina, que nos servirá para controlar en los diabéticos el deterioro medio de los últimos tres meses, provocado por los niveles altos de su glucemia.
Recordemos que la glicoxilacion de los hematíes les hace perder flexibilidad, los hace pegajosos y los incapacita para realizar su función de transferir el oxígeno a las células, quienes sufrirán de hipoxia y morirán prematuramente. Este es el autentico drama que sufren los diabéticos de manera imparable si no consiguen regular sus altos niveles de glucemia.
El tratamiento de los diabéticos en mi opinión debería ser consecuente con el diagnostico previo del paciente y tratar de reconstruir el desorden metabólico detectado.
La mayoría de los diabéticos que nos encontramos en la práctica clínica habitual, corresponden al tipo 2, es decir, que en principio su páncreas sigue produciendo insulina. Ahora bien, si el paciente presenta cifras de glucosa por encima de los valores normales, la falta de eficacia de su insulina puede radicar en la incapacidad del páncreas para secretarla con la prontitud deseable o en que la insulina secretada no dispone de la capacidad de acción necesaria.
En la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) la acción ineficaz de la insulina suele ser el signo más frecuente y es la forma como habitualmente la enfermedad inicia su presentación, que se interpreta como "síndrome de resistencia a la insulina". Aunque sea precisa cierta predisposición genética los pacientes necesitan desarrollar el fenotipo de manera gradual y a lo largo de varios años de evolución.
Hemos comentado anteriormente algunas de las explicaciones ante este fenómeno tan paradójico y contradictorio, en el que coexisten excesos de glucosa con excesos de insulina en el mismo torrente sanguíneo. Según varios autores, es como si la insulina estuviera atrapada por el retículo endotelial y no pudiera acceder a los múltiples receptores de las células hambrientas, al objeto de que la glucosa penetre en ellas y cubra sus necesidades energéticas.
Si la "resistencia a la insulina" continúa, la respuesta del páncreas se incrementa produciendo más insulina hasta llegar al temido "hiperinsulinismo", que acabará enlenteciendo la respuesta pancreática hasta el agotamiento de la glándula.
En la Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) el proceso es mucho más brusco y se caracteriza por una destrucción probablemente autoinmune de las células beta del páncreas, encargadas de la producción de insulina. Si se confirma que la deficiencia secretora del páncreas es absoluta, estaremos ante una DM 1 que necesitará un aporte externo de insulina, según las necesidades de cada momento.